【양식 1】후보기관 신청서(기관·단체 부문)

「제6회 대한민국 교육기부대상」후보기관·단체 신청서

기 관 명
기관구분	□ 기업 □ 공공부문 □ 대학(교) □ 기타 단체․협회 (※ 해당부문에 ✔표)
대 표 자	(한글)
업 종			설립연도
주 소
사업자번호 (고유번호)			법인번호
연락담당자	부서명		성명(직위)
	전 화	(사무실)	e-mail
		(휴대전화)
우수기관 인증번호 ※인증기관은 가선점 부여		(기인증 기관만 작성)
위와 같이 「제5회 대한민국 교육기부대상」기관부문에 신청합니다. 2017년 월 일 신청 기관명 : (직인) 한국과학창의재단 이사장 귀하
[붙임] 1. 사업자 등록증(또는 고유번호증) 사본 1부. 2. 공적조서 요약서 및 공적조서 각 1부 3. 공적증빙자료 각 1부(목록표 포함). 끝.

【양식 1-1】공적요약(기관·단체 부문)

공적조서 요약서

기 관 명
기관구분	□ 기업 □ 공공부문 □ 대학(교) □ 기타 단체․협회 (※ 해당부문에 ✔표)
공적 요약

(공적조서의 내용을 대표적 성과 위주로 간략히 서술)

(5page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 주요 성과 1

가. 사업명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

2. 주요 성과 2

가. 사업명

나. 추진목적 및 배경

다. 기간/장소

라. 추진 방법 및 내용

마. 주요 성과(계량, 비계량 성과)

【양식 1-2】공적조서(기관·단체 부문)

공적조서

대표 교육기부 활동
사업명	사업내용	수혜대상
※ 운영중인 대표 교육기부 사업 최대 3건 제시	※ 사업 내용 간략히 서술	※ 초, 중, 고 학생 또는 사회적 배려 대상 등
공 적 사 항

(대표성과를 포함하여 최근 2년 이내의 성과를 위주로 세부적으로 기술)

(10page 이내로 작성)

(제시한 목차는 예시이며 수정하거나 다른 방식으로 서술 가능하며, 심사 항목을 참고하여 자유롭게 작성)

1. 기관 개요

2. 기관의 교육기부 추진 목적, 의지

3. 주요 교육기부 추진 실적

【양식 1-3】 공적증빙(기관·단체 부문)

공적증빙자료 목록표

연번	자료명	자료 설명	시기
1	‘○○신문’ 보도자료	‘○○ 행사 참여	2014.01
2	‘○○ 표창장’ 사본	‘○○ 표창장’(대상 수상)	2014.05
3	‘○○ 브로셔’	‘○○ 교육기부’ 홍보 자료	2014.10
※ 목록표를 포함한 전체 증빙자료는 15page 이내로 작성

공적 증빙자료 1 : ㅇㅇ신문 보도자료 (양식)

※본 양식은 1페이지당 1건의 공적 증빙자료를 제출할 경우 해당 양식임

(증빙할 자료가 많은 경우표를 구분하여 1페이지당 최대 4건의 증빙자료를 포함하여 제출할 수 있음)

장관표창에 대한 동의서

□ 인적사항

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

○ 성    명 :

□ 동의내용

상기 본인은 장관표창 대상자로 추천됨에 따라, 공적사실 확인 등을 위해 개인정보를 수집·보유하는 것, 장관표창 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것, 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지 등에 게재되는 것에 동의합니다. 또한 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 장관표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

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성명         (서명)